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编写(踢屁股)护理计划的5个步骤(另加5个示例)

我该如何轻描淡写?您越早喜欢护理计划,您担任护士的职业就越容易。

大多数护士与护理计划之间的关系如下:

  • 到底有什么护理计划?
  • 这似乎很简单!
  • Agh! Why do 他们 keep telling me my diagnosis is wrong?
  • 算了!一世’仅使用Google并复制一些随机护理计划。
  • I’一旦毕业,我将永远不会再做这些。
  • 最后!我毕业了。 。 。再见护理计划。

但是,请允许我向您介绍一个替代现实。在新的研究生护士中发生了一个变化(I’ve一遍又一遍地看到它)。他们明亮地睁着眼睛走出学校,并关心他们“real”耐心。他们是“so glad”他们不必再做另一个护理计划。 。 。这个(东西)得到’s 真实.  They discover 怎么样 hard being a nurse is . . .

大约6个月后,他们开始掌握一切。 。 。一年。 。 。他们’re 真实ly getting 日 eir own legs as a nurse.  They walk into a room and can assess 日 e situation fully.  They can determine 怎么样 a shift will go within a couple minutes.  They have a sixth sense about 日 em . . . a nurses sense.

护理计划数据库

We’ve建立了庞大的护理计划数据库,供您在护理学校参考。在下面查看它们。

查看护理计划

发生了什么?

新护士已经发展“批判性思考” without even knowing it.  They are working 日 rough nursing care plans while considering a million different variables right on 日 e spot . . . without even 真实izing it!

这些烦人的小护理计划正在制定,调整和评估中。 。 。病人接一个病人,接班接班。

护士没有’t even 真实ize it.

因此,他们继续谈论无意义的护理计划,并告诉学生:“您’在现实生活中永远做不到.” . . . little do 他们 know, 他们’在轮班期间已经制定了多项护理计划.

我的意思是 。 。 。考虑一下。

我来换班,听说一位病人的尾骨发红。繁荣!!!

护理计划已经完成。 。 。“皮肤完整性受损的风险”。 。从没有从技术上进入我的头脑,但是我’我已经在计划换班了。 。 。我如何保持皮肤干燥,我多久转一次病人,他们是否饮食足够,我需要给他们买一些隔离霜吗? 。 。看看我’m saying?

批判性思维护理

 

制定护理计划的5个步骤

在NURSING.com上,我们希望您在编写护理计划时能体会到兴奋和舒适。 。 。小提示:他们不是’不会消失!所以在这里’s 日 e 5 steps:

  1. 收集信息
  2. 分析
  3. 考虑如何
  4. 翻译
  5. 录制

1 – 收集信息

 

  • 一起从所有来源获取信息
    • 您r head to toe assessment
    • 与病人和亲人的对话
    • 观察值(实验室值,生命体征)
    • 报告(或您的报告表)
    • 图表审查和注释
    • 与医疗团队成员的讨论

 

第2步– 分析

 

  • 查看所有信息
  • 该患者有哪些疾病并因此需要进步?
  • 考虑一下您如何看待患者的状况改善以及如何知道他们在改善状况
  • 写下一般性问题,您如何帮助他们在该领域取得进展,以及您如何知道他们的进展

 

(小费–不必担心会以完美的NANDA-I,NIC或NOC术语来编写它…只要写下来就可以写下来)

 

第三步– 考虑如何

 

  • 想一想 怎么样 你知道这些是问题
    • 你怎么知道他很痛苦?他有告诉你吗你有看到吗?他正在服用止痛药吗?
  • 查看每个“方式”并确定是否 主观 (这是疼痛还是病人告诉您的事情?)或 目的 (您是否用5种感官收集了此信息?)
    • 在它们旁边写一个S或O
  • 这些问题可能与什么有关?
    • 最近的手术,创伤或疾病过程?
  • 在您发现的问题下写下您所有的原因(再次为外行)
  • 您将如何做才能使其变得更好? (干预)
  • 您怎么知道它会变得更好? (评估)

 

步骤4– 翻译

 

  • 带上您的教科书(NANDA-I,NIC,NOC或您可能正在使用的任何教科书)
  • 查找问题的正式条款并写下来
  • 查找可能与您写下的内容相符的结果和干预措施

 

第5步– 录制

 

  • 拿出您的护理计划模板
  • 将各个部分放在一起(问题+与因素相关的+定义特征/“方法”)
  • 创建您的护理诊断
    • 使用S和O放置主观和客观数据
  • 写出您的干预措施和结果/评估
  • 放松休息– you’re done!

 

RELATED ARTICLE: Ep211: 批判性思维和护理计划像鸡和华夫饼一样融合在一起

 

如何在10分钟内编写护理计划

 

RELATED ARTICLE: The Ultimate Nursing 护理计划数据库

 

 

5护理计划实例

有时,您只需要提供一些示例,即可帮助您学习如何完成一项艰巨的任务并使大脑汁液畅通无阻。这是我在护理学校期间亲自撰写的5项护理计划。

医学诊断: 肺炎

护理诊断 结果标准 干预措施 干预理由 评价
无效的组织灌注(肾脏)RT心脏异常(fib,HF),糖尿病AEB降低了血红蛋白和血细胞比容,BUN和肌酐升高 短期目标:

客户将通过改善的实验室值证明改善的组织灌注。

长期目标:

客户将显示实验室值和能量水平的长期改善,pt将口头表达提高的能力,

RN将评估病因和任何促成因素。

RN将鼓励pt每1-2小时更换一次职位。

RN将指导pt员进行ROM锻炼,并协助pt进行ROM锻炼和步行。

RN将指导患者改善血液流动并降低继续戒烟重要性的风险。

了解肾衰竭和心力衰竭的原因将有助于患者改变生活,避免进一步的组织损伤。

定期更换体位不仅可以预防溃疡的形成,而且可以改善周围的血液流动。

ROM和步行将有助于外周血流并减少血液的淤滞。

吸烟会引起血管收缩,这将进一步加剧心脏和肾脏疾病,戒烟将减慢进程并改善血管流动。

我觉得患者在很多方面都理解了这一教导,但我也认为他年纪大了,没有太大的改变欲望,并且每天都会简单地生活,尽管有后果。我对他的长期健康很好奇。
评估数据

主观

pt表示他累了,无法进食,妻子表示pt看上去比正常人更虚弱,客户报告由于疾病过程而导致过度的压力,pt表示长期吸烟(20包年)

目的

血红蛋白8.9,血细胞比容28,BUN 35,GFR 23,心力衰竭史,EKG表现为1度心脏传导阻滞,轻度心动过缓,毛细血管充盈减少

 

医学诊断: 吸入性肺炎

护理诊断 结果标准 干预措施 干预理由 评价
误吸的风险RT咳嗽/ gag反射性AEB咳嗽,当前的肺炎(误吸),行动不便,肠梗阻 护士在轮班期间不会出现误吸现象,这是由护士实施的预防误吸措施并pt命名有误吸风险的食物和液体命名的。 RN将确保床头保持抬高。

RN将在定期生命评估期间评估Gtube的位置和状况。

RN将指示可能导致误吸的食物和液体。

RN在喂养期间会密切监视患者,以观察有无吸入迹象。

这将有助于防止液体和食物吸入肺部。

评估导管的位置将确保导管保持专利权,并且不会从导管中拉出胃。

某些食物会增加误吸的风险(稀液体,易碎的食物)。

确保患者仅吃安全的食物,正确咀嚼并完全吞下食物,并且不喝稀薄的液体将有助于监测抽吸情况并确保pt不会抽吸。

参考:医学外科护理:客户护理中的批判性思维4 版。

Pt在轮班期间确实没有抽烟。他将受益于对抱负和可能的危险因素的进一步评估和教育。他的家庭护理护士通常会评估他的病情,但是有关如何预防抽吸的进一步教育可以改善健康状况。
评估数据

主观

吸入和吞咽问题的高发,客户报告他患有SOB,呼吸衰竭的高发,HF

目的

湿呼吸声,O2饱和度86,BUN 70表示脱水,肌酐2.12,T 98.9,133 / 74,P 106,饮食后咳嗽

 

医学诊断: 截肢

护理诊断 结果标准 干预措施 干预理由 评价
RT DM感染风险,近期手术AEB白细胞计数升高,焦伤口,血糖升高,神经病变 短期目标:

PT将说明感染的迹象和危险因素以及预防感染的方法。

长期目标:

铂金在住院期间将保持无感染。

RN将指示PT感染迹象,包括温度,肿胀和发红。

RN将在定期的生命评估中评估伤口是否有感染迹象。

RN将指导pt指出增加感染风险的因素,包括吸烟,DM,营养不良。

RN在更换敷料时将利用无菌技术。

当患者知道感染迹象后,他们将能够在家中监控感染情况,并在严重感染之前报告迹象。

监视感染将确保客户得到适当的护理并控制感染。

通过向患者介绍这些危险因素,他可以开始控制这些危险,从而使患者体验到几种可增强感染风险的危险因素。

预防医院感染是护理的重要组成部分。确保高危患者不会受到可预防的感染,这对正确的护理至关重要。

资料来源:护理诊断:在临床实践中的应用Lynda Juall Carpenito

PT的医疗状况正处于严重的抑郁状态,无法想得太远,无法考虑当前选择的含义。他将从教育和家庭保健中受益匪浅。
评估数据

主观

pt情绪低落而忧郁,pt昏昏欲睡,pt抱怨便秘

目的

Pt指出:“我不能再这样做了”,WBC 33,A1C 16,最近截肢手术,在rt臀部有焦char的开放性伤口,并且rt愈合,腿部脱发,温度101

 

医学诊断: 肺炎

护理诊断 结果标准 干预措施 干预理由 评价
无效的气道清除RT肺炎AEB直立呼吸,胸部X线,肺野crack裂,SOB,咳嗽 短期目标:

PT将说明走动,进食量和深呼吸作为放松分泌物的手段的重要性。

长期目标:

PT将表现出有效的咳嗽,并且将开始清除肺野,如CXR所证明,并且肺野可以听诊。

RN将指导患者正确的深呼吸方法,并鼓励患者进行深呼吸。

RN将在轮班期间协助患者进行两次下床活动。

RN将监测呼吸情况,并确保O2处于饱和状态,以确保适当的氧合作用。

RN将允许和指导饮食和ADL之前休息时间的重要性。

RN将鼓励咳嗽和摄入水分。

深呼吸将有助于清理肺野并为身体提供足够的通风。

下床活动有助于分泌物松弛。

密切监测呼吸和O2坐姿将有助于护士监测呼吸状况的急性变化。

进食前的休息时间将有助于患者恢复氧合作用并减少正呼吸。

持续咳嗽和进食水有助于缓解分泌物分泌并改善通气。

PT表现出对液体摄入以及深呼吸和行走的重要性的更好的理解。 PT拒绝走动,但她的女儿能够帮助PT下床并移动。
评估数据

主观

pt报告SOB,pt否认疼痛,pt表示自己疲倦无力

目的

肺野裂,正气呼吸,连续咳嗽且无祛痰药,RR 18,P71,温度98.9,pCO2 33

 

医学诊断: 阑尾炎

护理诊断 结果标准 干预措施 干预理由 评价
压力超负荷RT工作和家庭责任(多个并存的压力源)AEB pt声明“我应该在星期一在智利”,每周工作超过50小时,报告旅行 患者将检查日常生活中压力源的数量和类型,并确定两种可以在日常生活中完成的干预措施,以减少中午12点之前的压力。 RN在描述生活压力时会积极倾听pt。

RN将指导pt减轻压力的活动(深呼吸,引导性图像,瑜伽)。

RN将通过生命体征评估来评估压力水平。

鼓励pt与配偶和孩子讨论压力。

积极倾听pt有助于他们感觉自己能够公开讨论自己的压力。公开讨论压力可以帮助减轻压力。

减轻压力的技术可以帮助应对生活压力,并帮助患者提高应对技巧。

持续监测压力水平可以帮助患者和护理人员确定可能的压力根本原因,并更好地实施干预措施。

与亲人讨论压力可以帮助患者和家人了解患者所经历的感受和情感,并帮助他知道在压力下他可以求助。

参考文献:Varcarolis,E.,Halter,M.(2010)。精神科心理健康护理的基础:临床方法6 。桑德斯,圣路易斯。

Pt能够识别他一生中的压力,并承认当前的症状可能由于他一生中的压力而加剧。他说他将开始记录自己的想法和感受,并说这有助于他确定生活中的压力。
评估数据

主观

pt说“我被困在这里,我应该在星期一在智利”,pt报告腹部疼痛,pt表示他感到恶心

目的

BUN 24,葡萄糖112,肌酐1.37,WBC 12,阑尾切除术昨天完成

其他资源

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